Prokurator Generalny James i Departament Pracy USA przekazują 14 milionów dolarów konsumentom, którym odmówiono pokrycia kosztów opieki nad zdrowiem psychicznym

UnitedHealthcare bezprawnie odmówił pokrycia 20 000 nowojorczyków
w zakresie zdrowia psychicznego i leczenia uzależnień.

NOWY JORK - Prokurator Generalny Nowego Jorku Letitia James i Departament Pracy USA (USDOL) ogłosili dzisiaj przełomowe porozumienia z UnitedHealthcare (United), największym ubezpieczycielem zdrowotnym w kraju, w celu rozwiązania zarzutów, że United bezprawnie odmówił pokrycia kosztów opieki zdrowotnej dla zdrowia psychicznego i leczenia zaburzeń używania substancji dla tysięcy Amerykanów. W wyniku tych porozumień United zapłaci około 14,3 miliona dolarów w ramach restytucji konsumentom dotkniętym tymi politykami, w tym 9 milionów dolarów ponad 20 tysiącom nowojorczyków cierpiących na schorzenia behawioralne, którzy otrzymali odmowy lub redukcje refundacji. Prawo nowojorskie i federalne wymaga, aby plany ubezpieczeń zdrowotnych pokrywały leczenie zaburzeń psychicznych i uzależnień w taki sam sposób, w jaki pokrywają leczenie zdrowia fizycznego. Umowy - które rozwiązują dochodzenia i spory sądowe - dotyczą polityki United, która bezprawnie ograniczała pokrycie kosztów psychoterapii ambulatoryjnej, utrudniając dostęp do tych istotnych usług setkom tysięcy nowojorczyków, dla których United zarządza świadczeniami zdrowotnymi w zakresie zdrowia behawioralnego. Oprócz płatności dla poszkodowanych konsumentów, United zniesie nałożone przez siebie bariery i zapłaci ponad 2 miliony dolarów kar, z czego 1,3 miliona dolarów trafi do stanu Nowy Jork.  

"W cieniu najbardziej niszczycielskiego roku dla śmierci z powodu przedawkowania i w obliczu rosnących obaw o zdrowie psychiczne z powodu pandemii, dostęp do tej opieki jest bardziej krytyczny niż kiedykolwiek wcześniej", powiedział Prokurator Generalny James. "Odmowa przez United tych istotnych usług była zarówno bezprawna, jak i niebezpieczna - narażając miliony na niebezpieczeństwo w najczarniejszych czasach. Nie może być żadnych barier dla nowojorczyków poszukujących jakiejkolwiek opieki zdrowotnej, dlatego zawsze będę walczył o jej ochronę i rozszerzenie. Dziękuję sekretarzowi Walshowi za partnerstwo w tej ważnej sprawie". 

"Ochrona dostępu do zdrowia psychicznego i leczenia zaburzeń używania substancji jest priorytetem dla Departamentu Pracy i coś, w co wierzę mocno jako osoba w długoterminowym odzysku", powiedział U.S. Secretary of Labor Marty Walsh. "Ta ugoda zapewnia rekompensatę dla wielu osób, którym odmówiono pełnych świadczeń i sprawiedliwego traktowania. Doceniamy prokurator generalną James i jej biuro za partnerstwo w dochodzeniu, identyfikowaniu i naprawianiu tych naruszeń." 

Nowojorskie prawo parytetu zdrowia behawioralnego - pierwotnie uchwalone jako "Prawo Timothy'ego" w 2006 roku - oraz federalna ustawa o parytecie zdrowia psychicznego i równości uzależnień z 2008 roku (MHPAEA) wymagają, aby pokrycie ubezpieczeniowe na leczenie zdrowia psychicznego i zaburzeń związanych z używaniem substancji nie było bardziej restrykcyjne niż pokrycie ubezpieczeniowe na leczenie chorób fizycznych. Umowy są efektem pierwszego wspólnego, państwowo-federalnego egzekwowania tych przepisów.  

Skarga Office of Attorney General (OAG) - która jest analogiczna do skargi USDOL - została złożona w U.S. District Court for the Eastern District of New York wraz z umowami. Każda skarga opisuje dwie praktyki United, które, jak twierdzą agencje, naruszały prawo parytetu zdrowia behawioralnego poprzez dyskryminujące praktyki, które niewłaściwie ograniczały pokrycie psychoterapii:

1) Kara zwrotu kosztów

United ukarał tysiące nowojorskich członków, każąc im płacić więcej niż powinni za psychoterapię u nie-lekarzy, którzy są dominującymi dostawcami tej usługi. United zrobił to poprzez zmniejszenie dozwolonej kwoty - która określa zwrot kosztów - o 25 procent dla usług świadczonych przez psychologów z tytułem doktora i o 35 procent dla terapeutów z tytułem magistra. Naruszało to prawa parytetu, ponieważ United stosował te redukcje do psychoterapii na całej linii, ale w przypadku zabiegów medycznych stosował podobne ograniczenia tylko w ograniczonych okolicznościach.

2) Program Algorytmy dla skutecznego raportowania i leczenia (ALERT)

United stosował arbitralne progi, aby uruchomić przegląd wykorzystania psychoterapii, co często prowadziło do odmowy pokrycia kosztów, gdy dostawcy nie mogli uzasadnić kontynuacji leczenia po 20 sesjach. Członkowie, którzy otrzymali te odmowy, musieli wybierać między zastanawianiem się, jak zapłacić setki, a nawet tysiące dolarów za dalszą opiekę, a nagłym zakończeniem niezbędnego leczenia. United odmówił tysiącom nowojorczyków roszczeń dotyczących psychoterapii zgodnie z ALERT, nawet podczas pandemii COVID-19. Te odmowy naruszyły prawo parytetowe, ponieważ United poddała całą ambulatoryjną psychoterapię w zakresie zdrowia behawioralnego zarządzaniu typu outlier, ale zastosowała to ograniczenie leczenia tylko do garstki usług medycznych/chirurgicznych.

Nielegalne i dyskryminacyjne praktyki United utrudniły dostęp do usług zdrowia behawioralnego dla ponad pół miliona nowojorczyków z w pełni ubezpieczonymi planami zdrowotnymi United i wielu innych z samoubezpieczonymi prywatnymi planami zdrowotnymi administrowanymi przez firmę.  

Na mocy porozumień United zaprzestanie stosowania kary zwrotu kosztów i nie będzie stosować nowej, podobnej polityki w Nowym Jorku przez co najmniej dwa lata. United zaprzestanie również stosowania programu ALERT - i przestanie wydawać odmowy - na psychoterapię w Nowym Jorku, a także nie wdroży nowego programu zarządzania ostrzeżeniami do co najmniej 2023 roku.  

Tą sprawą zajmuje się asystent prokuratora generalnego Michael D. Reisman z Biura Ochrony Zdrowia, które nadzoruje zastępca szefa Biura Leslieann Cachola. Biuro Opieki Zdrowotnej jest częścią Wydziału Sprawiedliwości Społecznej, którym kieruje główny zastępca prokuratora generalnego Meghan Faux, a nadzoruje go pierwszy zastępca prokuratora generalnego Jennifer Levy.