Prokurator generalny James zabezpiecza ponad 7,6 miliona dolarów od ubezpieczyciela zdrowotnego za korzystanie z zakazanego dostawcy Medicaid

NOWY JORK - Nowojorska prokurator generalna Letitia James ogłosiła dziś zawarcie ugody z firmą Fidelis Care (Fidelis) za doprowadzenie do tego, że bezbronni pacjenci Medicaid w środkowym Nowym Jorku byli leczeni w firmie należącej do pracownika socjalnego, który wcześniej stracił licencję po skazaniu za przestępstwo. Fidelis wystawiała faktury Medicaid za usługi świadczone przez Cornerstone Herkimer, LLC ("Cornerstone"), mimo że jedyny właściciel i dyrektor firmy, licencjonowany kliniczny pracownik socjalny Ward Halverson, został wykluczony z programu Medicaid. Halverson otrzymał zakaz bycia dostawcą Medicaid w 2017 roku po tym, jak został skazany za wykroczenie za strzelanie do dziecka z pistoletu BB. W ramach ugody Fidelis zwróci ponad 7,6 miliona dolarów w ramach zwrotu kosztów do programu Medicaid. Fidelis zgodził się również przeprowadzać systematyczne kontrole statusu podmiotów, z którymi zawiera umowy, w odniesieniu do federalnych i stanowych list dostawców wykluczonych z Medicaid, a także zakończyć wszelkie zabronione relacje zidentyfikowane podczas przeglądów.  

"Nowojorczycy powinni móc ufać, że lekarze i pracownicy służby zdrowia, z których usług korzystają ich ubezpieczyciele, posiadają odpowiednie licencje i będą leczyć ich w sposób odpowiedzialny" - powiedział prokurator generalny James. "Gdy firmy nie dochowują należytej staranności, pacjenci są narażeni na leczenie przez świadczeniodawców, którzy mogą nie posiadać licencji lub być niebezpieczni. Ta ugoda wysyła jasny sygnał, że ubezpieczyciele zostaną pociągnięci do odpowiedzialności, jeśli nie upewnią się, że osoby w ich sieciach są prawnie upoważnione do leczenia wrażliwych pacjentów Medicaid".

Świadczeniodawcy opieki zdrowotnej mogą zostać "wykluczeni" z programu Medicaid w wyniku oszustwa lub wyroku skazującego. Organizacje opieki zarządzanej, takie jak Fidelis, muszą zakończyć swoje relacje z każdym wykluczonym dostawcą, aby zapewnić, że wrażliwi pacjenci nie są narażeni na ryzyko wysłania do nielicencjonowanych, oszukańczych lub niebezpiecznych dostawców. Przepisy stanowe i federalne, a także umowa Fidelis ze stanem Nowy Jork, wymagają od Fidelis przeprowadzania rutynowych kontroli list wykluczeń w celu zidentyfikowania takich zakazanych relacji i ich zakończenia.  

Halverson był licencjonowanym klinicznym pracownikiem socjalnym, który początkowo zawarł umowę z Fidelis na świadczenie usług refundowanych przez Medicaid w 2013 roku. W 2014 roku Halverson przyznał się do winy i został skazany za wykroczenie za usiłowanie narażenia dobra dziecka, a 10 stycznia 2017 roku licencja Halversona została zawieszona na 12 miesięcy przez Biuro Dyscypliny Zawodowej Stanu Nowy Jork. W maju 2017 roku został wykluczony z programu Medicaid. Jednak od lutego 2019 r. do lipca 2021 r. firma Fidelis nadal płaciła firmie Halversona za usługi, mimo że wiedziała, że jest on wykluczonym dostawcą. 

W wyniku działań Biura Prokuratora Generalnego (OAG), Fidelis musi zwrócić państwowemu programowi Medicaid 7 681 796,44 USD. Fidelis będzie również musiał określić tożsamość i status wykluczenia wszystkich swoich uczestniczących dostawców, podwykonawców i każdego, kto pełni rolę właściciela lub zarządzającego jako uczestniczący dostawca lub podwykonawca. Fidelis jest następnie zobowiązana do rozwiązania umów o świadczenie usług ze wszystkimi wykluczonymi osobami i ich firmami.  

Jest to najnowsze działanie podjęte przez prokuratora generalnego Jamesa w celu ochrony nowojorczyków przed niebezpiecznymi i nieuczciwymi dostawcami opieki zdrowotnej. W marcu 2024 r. prokurator generalny James zapewnił 8,6 miliona dolarów i znaczące reformy w domu opieki Fulton Commons po powtarzających się oszustwach finansowych i złym traktowaniu mieszkańców. W listopadzie 2023 r. prokurator generalny James ogłosił wyrok skazujący nowojorskiego lekarza, który prowadził schemat łapówek, który oszukiwał Medicaid i poddawał pacjentów inwazyjnym procedurom, których nie potrzebowali. W październiku 2023 r. prokurator generalny James pozwał firmę Fresenius Vascular Care za narażanie pacjentów na niepotrzebne operacje. We wrześniu 2023 r. prokurator generalny James zabezpieczył ponad 3 miliony dolarów od firmy z branży opieki zdrowotnej, która prowadziła nielegalny program łapówek. W lutym 2023 roku prokurator generalny James zabezpieczył ponad 7,1 miliona dolarów od byłego domu opieki za wieloletnie oszustwa i zaniedbania mieszkańców. We wrześniu 2021 r. prokurator generalny James ogłosił oskarżenie przywódcy oszustwa Medicaid, który zagroził setkom pacjentów, z których większość była nosicielami wirusa HIV, co doprowadziło do wykluczenia przywódcy i jego wspólników z programu Medicaid. 

Dochodzenie zostało przeprowadzone przez głównego audytora śledczego Christine Rhody i audytora śledczego Meagan Knoblauch, pod nadzorem głównego audytora Medicaid Fraud Control Unit (MFCU) Dejana Budimira, przy wsparciu śledczym detektywa Scotta Petucci, pod nadzorem zastępcy szefa Williama A. Falka. Ugodą zajęła się specjalna asystentka prokuratora generalnego Tiffany Castleman-Smith z Wydziału Egzekwowania Prawa Cywilnego MFCU, pod nadzorem zastępcy szefa Diany Elkind. Wydziałem Egzekwowania Prawa Cywilnego kieruje szef Alee Scott. Na czele MFCU stoi dyrektor Amy Held i zastępca prokuratora generalnego Paul J. Mahoney. Wydział Sprawiedliwości Karnej jest kierowany przez głównego zastępcę prokuratora generalnego José Maldonado i nadzorowany przez pierwszego zastępcę prokuratora generalnego Jennifer Levy.

Zgłaszanie nadużyć dostawców Medicaid: MFCU chroni społeczeństwo poprzez przeciwdziałanie oszustwom ze strony dostawców Medicaid i ochronę mieszkańców domów opieki przed nadużyciami i zaniedbaniami. Jeśli dana osoba uważa, że posiada informacje na temat oszustwa dostawcy Medicaid lub incydentu znęcania się lub zaniedbania mieszkańca domu opieki, może złożyć poufną skargę online lub zadzwonić na infolinię MFCU pod numer (800) 771-7755. Jeśli sytuacja jest nagła, należy zadzwonić pod numer 911.

Całkowite finansowanie MFCU na federalny rok podatkowy 2024 wynosi 68 997 928 USD. Z tej sumy 75 procent, czyli 51 748 448 USD, jest przyznawane w ramach dotacji z Departamentu Zdrowia i Opieki Społecznej Stanów Zjednoczonych. Pozostałe 25 procent, w sumie 17 249 480 USD na rok budżetowy 2024, jest finansowane przez stan Nowy Jork.