Przepisy dotyczące parytetów w zakresie zdrowia behawioralnego
Równe pokrycie kosztów leczenia zdrowia psychicznego i uzależnień
Czym jest parytet dla zdrowia behawioralnego?
Firmy ubezpieczeniowe w przeszłości zapewniały lepszą ochronę w kwestiach medycznych niż w kwestiach behawioralnych, takich jak zaburzenia psychiczne i zaburzenia związane z używaniem substancji psychoaktywnych (SUD) oraz schorzenia takie jak autyzm lub zaburzenia uwagi. Aby pomóc pacjentom w uzyskaniu leczenia w zakresie zdrowia behawioralnego, przepisy stanu Nowy Jork i przepisy federalne wymagają od ubezpieczycieli zdrowotnych zapewnienia mniej więcej takiego samego poziomu świadczeń w zakresie zdrowia behawioralnego, jak w przypadku opieki medycznej. Nazywa się to parzystością.
Przepisy federalne i stanowe chronią parytet
Federalna ustawa o parytecie zdrowia psychicznego i równości uzależnień (obecnie część prawa stanu Nowy Jork) wymaga od ubezpieczycieli zapewnienia behawioralnego ubezpieczenia zdrowotnego podobnego do ubezpieczenia medycznego lub chirurgicznego:
- ograniczenia ilościowe (liczbowe) dotyczące leczenia, takie jak:
- jak często pacjent jest leczony
- liczba dni, przez które mogą przebywać w placówce
- dozwolona liczba wizyt w biurze
- nieilościowe ograniczenia leczenia, takie jak
- wymagające weryfikacji leczenia pod kątem konieczności medycznej
- pokrycie leków na receptę
- w jaki sposób plan zdrowotny zapewnia odpowiednią sieć świadczeniodawców
- stawki refundacji dla dostawców
- wymaganie, aby jedna terapia zakończyła się niepowodzeniem, zanim pacjent będzie mógł spróbować innej
- wymagania finansowe, takie jak udziały własne, współpłatności, współubezpieczenie i wydatki bieżące
- roczne i dożywotnie limity świadczeń
Nowojorskie prawo chroni konsumentów na jeszcze więcej sposobów
W przypadku leczenia behawioralnego ubezpieczyciele muszą:
- udostępniają kryteria, których używają do decydowania, czy leczenie jest niezbędne z medycznego punktu widzenia
- utrzymywać dokładny katalog dostawców online, który pokazuje, czy każdy dostawca przyjmuje nowych pacjentów lub ma jakiekolwiek ograniczenia
- dostarczyć analizę porównującą ich behawioralne ubezpieczenie zdrowotne z ubezpieczeniem medycznym
W przypadku leczenia zdrowia psychicznego ubezpieczyciele muszą:
- stosować kryteria konieczności medycznej zatwierdzone przez Urząd Zdrowia Psychicznego (OMH)
- przeprowadzanie przeglądów konieczności medycznej wyłącznie przez licencjonowanych klinicystów, którzy mają doświadczenie w leczeniu zdrowia psychicznego
- w przypadku pacjentów hospitalizowanych w wieku poniżej 18 lat w placówkach sieciowych licencjonowanych przez OMH: nie przeprowadzać oceny konieczności medycznej przez pierwsze 14 dni po przyjęciu do szpitala z powodu zaburzeń psychicznych
W przypadku leczenia zaburzeń związanych z używaniem substancji psychoaktywnych (SUD) ubezpieczyciele muszą
- w przypadku leczenia prowadzonego w Nowym Jorku: skorzystaj z narzędzia do określania poziomu opieki (LOCADTR) stworzonego przez Office of Addiction Services and Supports (OASAS).
- w placówkach licencjonowanych przez OASAS: nie przeprowadzać oceny konieczności medycznej w ciągu pierwszych 28 dni leczenia SUD w ramach sieci.
- nie wymagać uprzedniej zgody na jakiekolwiek leki zatwierdzone do leczenia SUD na ogólnokrajowej liście (recepturze) leków objętych ubezpieczeniem
Czy Twój plan zdrowotny łamie prawo?
Zwróć uwagę na różnice w sposobie, w jaki Twój plan traktuje behawioralne usługi zdrowotne i usługi medyczne, takie jak
- wyższe współpłatności
- oddzielne odliczenia za zdrowie behawioralne
- określone usługi, które nie są objęte ubezpieczeniem, takie jak leczenie stacjonarne
- różne wymagania dotyczące preautoryzacji
Inne kwestie, które powinny wzbudzić podejrzenia to
- wymagania, że leczenie musi zakończyć się niepowodzeniem, zanim będzie można spróbować innego
- odmowy objęcia ubezpieczeniem, jeśli pacjent nie ukończy leczenia lub jeśli plan uzna, że jego stan nie ulegnie poprawie
- wyższe wskaźniki odmowy dla zdrowia behawioralnego
- obniżone płatności dla dostawców spoza sieci
- niewystarczające lub nieprawidłowe informacje w pismach odmownych
- odmowa podania kryteriów konieczności medycznej lub stosowanie kryteriów, które nie są zgodne ze stanem zdrowia użytkownika
- brak konsultacji z usługodawcą lub brak uwzględnienia dowodów medycznych dostarczonych przez usługodawcę
- odmowa zwrotu kosztów leczenia przez licencjonowanego dostawcę usług w zakresie zdrowia psychicznego
- niemożność uzyskania dostępu do świadczeniodawcy w zakresie zdrowia psychicznego w ramach sieci, który może przyjąć pacjenta w rozsądnym czasie w dostępnej lokalizacji
- limity liczby dni lub wizyt w zakresie zdrowia behawioralnego
Chroń swoje prawa
Prowadź dobrą dokumentację i przestrzegaj zasad swojego planu opieki zdrowotnej:
- Upewnij się, że Twój usługodawca uzyska zgodę od Twojego planu zdrowotnego, jeśli jest to wymagane.
- W przypadku każdego wniosku o objęcie ubezpieczeniem należy upewnić się, że świadczeniodawca posiada kopię kryteriów konieczności medycznej planu, wyjaśnia planowi, dlaczego spełniasz kryteria i przedkłada dokumentację medyczną.
- W przypadku każdego kontaktu z planem opieki zdrowotnej poproś o podanie imienia i nazwiska, tytułu i numeru identyfikacyjnego osoby, z którą się kontaktowałeś, daty i godziny kontaktu oraz tego, co ta osoba powiedziała. Poproś o pisemne potwierdzenie.
Czy odmówiono ci ochrony ubezpieczeniowej?
Sprawdź pismo odmowne pod kątem błędów i powiadomić plan, jeśli takie istnieją.
Poproś swojego dostawcę o przesłanie pisma potwierdzającego konieczność medyczną, zawierającego fakty i wyjaśnienie punkt po punkcie wskazujące, że spełniasz odpowiednie kryteria konieczności medycznej.
Jeśli to możliwe, prośby o informacje należy składać na piśmie.
Na żądanie plan musi dostarczyć następujące informacje:
- pisemne, szczegółowe wyjaśnienie odmowy
- kompleksowy zestaw dokumentów dotyczących planu, akta roszczenia, dokumentację i inne informacje istotne dla roszczenia
- dokumenty porównujące kryteria konieczności medycznej planu i procesy kontroli wykorzystania świadczeń medycznych z behawioralnymi świadczeniami zdrowotnymi
- potwierdzenie, że kryteria konieczności medycznej planu zająć się swoim stanem i zostały zatwierdzone przez OASAS lub OMH
- opis kwalifikacji recenzenta, który wydał decyzję odmowną, oraz potwierdzenie, że ma on tę samą specjalizację co Twój dostawca
Odwołania
Zarówno Ty, jak i Twój świadczeniodawca możecie odwołać się od odmowy wypłaty świadczenia, telefonicznie lub pisemnie. Zasadniczo istnieją dwa poziomy odwołań:
Odwołania wewnętrzne
Są one określane przez plan użytkownikaw ciągu 45 dni.
W przypadku kontynuacji leczenia lub jeśli świadczeniodawca wskaże, że konieczne jest natychmiastowe odwołanie, plan musi podjąć decyzję w ciągu dwóch dni roboczych.
W przypadku leczenia szpitalnego SUD plan musi podjąć decyzję w ciągu 24 godzin.
W trakcie rozpatrywania odwołania plan musi kontynuować ochronę ubezpieczeniową.
Jeśli pacjent jest hospitalizowany i otrzymuje leczenie SUD w ramach planu w stanie Nowy Jork oraz jeśli złoży odwołanie co najmniej 24 godziny przed wypisaniem ze szpitala, plan nie może odmówić mu objęcia ubezpieczeniem w trakcie oczekiwania na decyzję.
Odwołania zewnętrzne
Decyzje te są podejmowane przez neutralnego eksperta. Zazwyczaj można złożyć wniosek o odwołanie zewnętrzne, jeśli
- Odmowa została wydana z powodów medycznych.
- Twój plan odmówił zapłaty za leczenie eksperymentalne.
- Twój plan odrzucił wniosek o leczenie przez dostawcę spoza sieci po stawkach obowiązujących w sieci.
Jeśli świadczeniodawca stwierdzi, że opóźnienie w zapewnieniu leczenia stanowiłoby bezpośrednie lub poważne zagrożenie dla zdrowia, odwołanie może zostać rozpatrzone w trybie przyspieszonym. Oznacza to, że decyzja musi zostać podjęta w ciągu 72 godzin.
Uwaga: W czasie oczekiwania na rozpatrzenie odwołania nie należy zgadzać się na bezpośrednią zapłatę dostawcy usług.
Wskazówki:
- Poświęć trochę czasu, aby zrozumieć, czego wymagają przepisy dotyczące parytetu zdrowia behawioralnego.
- Dokładnie zapoznaj się ze świadczeniami swojego planu zdrowotnego.
- Upewnij się, że Twój świadczeniodawca zna kryteria konieczności medycznej Twojego planu opieki zdrowotnej i że dostarcza informacje o Twojej opiece do planu zgodnie z wymaganiami.
- Poproś swój plan opieki zdrowotnej o informacje na temat otrzymanych odmów. Możesz odwołać się od tych odmów samodzielnie lub poprosić swojego dostawcę o odwołanie się od nich w Twoim imieniu.
Zasoby
Biuro Prokuratora Generalnego stanu Nowy Jork
Infolinia Biura Opieki Zdrowotnej: 800-428-9071
Złóż skargę dotyczącą opieki zdrowotnej
Departament Usług Finansowych Stanu Nowy Jork
Infolinia konsumencka: 800-342-3736
Dowiedz się więcej o apelacji zewnętrznej
Departament Pracy Stanów Zjednoczonych Administracja Bezpieczeństwa Świadczeń Pracowniczych
Infolinia: 866-444-3272
Złóż skargę do Departamentu Pracy Stanów Zjednoczonych