Infolinia ds. opieki zdrowotnej

Jak działa infolinia?

Gdy napotkasz problem związany z opieką zdrowotną w ramach planu opieki zdrowotnej

1. Odmowa pokrycia kosztów leczenia, testów, urządzeń medycznych lub recept
2. Niewłaściwe obciążenie za opiekę "poza siecią"
3. Ubezpieczenie odmówiło pokrycia kosztów opieki z powodu braku "uprzedniej zgody".
4. Niewłaściwe rozliczenie salda przez dostawcę w sieci

Twój plan rozwiązywania reklamacji

Zadzwoń na infolinię: 1-800-428-9071	lub	Złóż skargę online: ag.ny.gov/insurance-complaint
	Specjalista ds. przyjmowania zgłoszeń na infolinii Otrzymuje skargę
Przydziel rzecznika		Odesłanie do właściwej agencji
adwokat próbuje rozwiązać Rozmawia z Tobą, przegląda Twoje dokumenty i w razie potrzeby kontaktuje się z Twoim planem zdrowotnym lub dostawcą usług medycznych

Wskazówki dotyczące szybszego rozwiązywania reklamacji: 

Zbierz swoje dokumenty

Informacje o tym, jak złożyć odwołanie oraz o terminach są dostępne w Explanation of Benefits (EOB), zawiadomieniu o odmowie oraz w dokumentach planu zdrowotnego.

Poproś o pomoc swojego dostawcę 

Mogą oni być w stanie ponownie złożyć wniosek, odwołać się od odmowy pokrycia, dostarczyć dokumentację medyczną lub napisać list na poparcie odwołania. 

Udokumentuj wszystko

Zachowaj kopię wszystkiego, co wysyłasz do swojego ubezpieczyciela lub otrzymujesz od niego. Rób pisemne notatki z rozmów, podając datę, osobę, z którą rozmawiałeś i co zostało powiedziane.

Mój plan ubezpieczeń zdrowotnych odrzucił roszczenie, co mogę zrobić?

Masz prawo wiedzieć, dlaczego roszczenie zostało odrzucone i odwołać się od tej decyzji. Poproś ubezpieczyciela zdrowotnego o weryfikację jego decyzji w ramach wewnętrznego procesu odwoławczego, który często obejmuje dwa poziomy odwołań.

Dlaczego mój plan ubezpieczeń zdrowotnych odmówił mi pokrycia kosztów?

Zapoznaj się z Explanation of Benefits (EOB) lub zawiadomieniem o odmowie. EOB to oświadczenie wysyłane przez firmę ubezpieczeniową, wyjaśniające co pokryje i jakie koszty będą musieli Państwo ponieść z własnej kieszeni. Jest on wysyłany po złożeniu przez lekarza wniosku. Można również zadzwonić do swojego planu zdrowotnego w celu uzyskania wyjaśnień.

Kiedy muszę się odwołać? 

Plany mają różne terminy i zasady odwoływania się. DZIAŁAJ SZYBKO. 

Mój ubezpieczyciel wysłał mi list odmowny, co jeszcze mogę zrobić?

 Jeśli wewnętrzne odwołanie nie powiedzie się, możesz mieć inne opcje w zależności od rodzaju planu zdrowotnego i rodzaju odmowy. Mogą Państwo mieć prawo do złożenia zewnętrznego odwołania do Departamentu Usług Finansowych stanu Nowy Jork w celu uzyskania niezależnej oceny przez specjalistę medycznego.

Generalnie można zakwestionować następujące elementy:

Problem:	Co robić:
Brak uprzedniej zgody: Plan ubezpieczenia zdrowotnego wymaga od lekarza uzyskania zgody na określone leki, testy, urządzenia medyczne lub procedury, zanim pokryje ich koszty.	Poproś swojego lekarza, aby poprosił o wcześniejszą autoryzację, wykazując, że opieka lub lek, o który się starasz, jest niezbędny z medycznego punktu widzenia lub że spełniasz wymagania do zatwierdzenia.
Świadczenie nieobjęte ubezpieczeniem: Lek, badanie, procedura lub konkretna opieka nie są objęte ubezpieczeniem.	Sprawdź dwukrotnie swoje korzyści w podręczniku członka i naciskaj na pokrycie, gdy wykluczenia są niejasno sformułowane lub dokumenty planu mogą być interpretowane jako zapewniające pokrycie dla odmowy usługi.
Niepotrzebna z medycznego punktu widzenia lub badana/eksperymentalna: Plany ubezpieczeniowe nie zapłacą za opiekę, której szukasz, ponieważ uznają, że nie jest ona "niezbędna z medycznego punktu widzenia" lub nie spełnia przyjętych standardów dobrej praktyki medycznej w leczeniu Twojego stanu lub choroby.	Współpracuj ze swoim lekarzem, aby uzyskać dokumenty i inne dowody, które pozwolą wyjaśnić planowi, że Twoje leczenie jest niezbędne z medycznego punktu widzenia.
"Poza siecią": Odmowa pokrycia kosztów leczenia przez specjalistę lub innego świadczeniodawcę spoza sieci lekarzy objętych planem.	Sprawdź swój katalog dostawców; jeśli lekarz został omyłkowo uwzględniony, skontaktuj się z ubezpieczycielem. Jeśli zostałeś potraktowany na ostrym dyżurze przez lekarza spoza sieci lub twój główny lekarz skierował cię do lekarza, który nie wiedział, że jest spoza sieci, prawo Nowego Jorku chroni cię. Skontaktuj się ze swoim ubezpieczycielem.

Jeśli potrzebujesz pomocy, skontaktuj się z nami: 

Infolinia Biura Opieki Zdrowotnej: 1-800-428-9071