Infolinia ds. opieki zdrowotnej

Opieka zdrowotna i ubezpieczenia

Jak działa infolinia?

Możemy pomóc, gdy napotkasz problem ze swoim planem opieki zdrowotnej:

  • Odmawia się pokrycia kosztów leczenia, badań, urządzeń medycznych lub recept.
  • Zostałeś nieprawidłowo obciążony opłatą za "opiekę poza siecią".
  • Ubezpieczenie odmawia pokrycia opieki za brak "uprzedniej autoryzacji."
  • Zostałeś nieprawidłowo obciążony saldem przez dostawcę działającego w sieci.

Oto Twój plan rozwiązania reklamacji:

  1. Zadzwoń na infolinię pod numer 1-800-428-9071 lub złóż skargę online na opiekę zdrowotną
  2. Specjalista ds. przyjmowania zgłoszeń na infolinii przyjmuje zgłoszenie i przydziela adwokata lub kieruje zgłoszenie do odpowiedniej agencji
  3. Adwokat próbuje rozwiązać problem poprzez rozmowę z Tobą i przeglądanie Twoich dokumentów. W razie potrzeby rzecznik kontaktuje się z planem opieki zdrowotnej lub dostawcą usług medycznych

 

Wizualne przedstawienie procesu linii pomocy medycznej opisanego na stronie

Porady dotyczące szybszego rozpatrywania skarg

Jakie dokumenty powinienem zgromadzić?

Znajdź wskazówki, jak złożyć odwołanie i informacje o terminach na wyjaśnieniu świadczeń (EOB), zawiadomieniu o odmowie oraz dokumentach planu zdrowotnego. 


Czy mój dostawca może pomóc?  

Biuro Twojego dostawcy może być w stanie ponownie złożyć wniosek, odwołać się od odmowy pokrycia, dostarczyć dokumentację medyczną lub napisać list popierający odwołanie.  


Co powinienem udokumentować?  

Udokumentuj wszystko. Zachowaj kopię wszystkiego, co wysyłasz do swojego ubezpieczyciela lub otrzymujesz od niego. Rób pisemne notatki z rozmów, podając datę, osobę, z którą rozmawiałeś i co zostało powiedziane. 
 

Mój plan ubezpieczeń zdrowotnych odrzucił roszczenie. Co mogę zrobić? 

Masz prawo wiedzieć, dlaczego roszczenie zostało odrzucone i odwołać się od tej decyzji. Poproś ubezpieczyciela zdrowotnego o weryfikację jego decyzji w ramach wewnętrznego procesu odwoławczego, który często obejmuje dwa poziomy odwołań. 
 

Dlaczego mój plan ubezpieczeń zdrowotnych odmówił mi pokrycia kosztów? 

Zapoznaj się z wyjaśnieniem dotyczącym świadczeń (EOB) lub zawiadomieniem o odmowie. EOB to oświadczenie wysyłane przez firmę ubezpieczeniową, wyjaśniające co pokryje i jakie koszty będą musieli Państwo ponieść z własnej kieszeni. Jest on wysyłany po złożeniu przez lekarza wniosku. Można również zadzwonić do swojego planu zdrowotnego w celu uzyskania wyjaśnień. 


Kiedy muszę się odwołać?  

Plany mają różne terminy i zasady odwoływania się. Działaj szybko. 


Mój ubezpieczyciel przysłał mi list odmowny. Co jeszcze mogę zrobić?  

Jeśli odwołanie wewnętrzne nie powiedzie się, można skorzystać z innych opcji, w zależności od rodzaju planu zdrowotnego i rodzaju odmowy. Możesz mieć prawo do złożenia zewnętrznego odwołania do Departamentu Usług Finansowych Stanu Nowy Jork w celu uzyskania niezależnej oceny przez specjalistę medycznego. 

 

Generalnie można zakwestionować następujące elementy:

Problem Co robić
Brak wcześniejszej zgody: Plan ubezpieczenia zdrowotnego wymaga od lekarza uzyskania zgody na określone leki, testy, urządzenia medyczne lub procedury, zanim pokryje ich koszt. Poproś swojego lekarza, aby poprosił o wcześniejszą autoryzację, wykazując, że opieka lub lek, o który się starasz, jest niezbędny z medycznego punktu widzenia lub że spełniasz wymagania do zatwierdzenia.
Nie jest to świadczenie objęte ubezpieczeniem: Lek, badanie, procedura lub konkretna opieka nie są objęte planem ubezpieczeniowym. Sprawdź dwukrotnie swoje korzyści w podręczniku członka i naciskaj na pokrycie, gdy wykluczenia są niejasno sformułowane lub dokumenty planu mogą być interpretowane tak, aby zapewnić pokrycie dla odmowy usługi.
Nie jest to konieczne z medycznego punktu widzenia lub jest to eksperymentalne lub badawcze: Plany ubezpieczeniowe nie zapłacą za opiekę, której szukasz, ponieważ uznają, że nie jest ona "konieczna z medycznego punktu widzenia" lub nie spełnia przyjętych standardów dobrej praktyki medycznej w leczeniu twojego stanu lub choroby. Współpracuj ze swoim lekarzem, aby uzyskać dokumenty i inne dowody, które pozwolą wyjaśnić planowi, że Twoje leczenie jest niezbędne z medycznego punktu widzenia.
Poza siecią: Odmawia się pokrycia kosztów leczenia przez specjalistę lub innego świadczeniodawcę spoza sieci lekarzy danego planu.

Sprawdź swój katalog usługodawców. Jeśli lekarz został omyłkowo uwzględniony, skontaktuj się ze swoim ubezpieczycielem. 

Jeśli byłeś leczony na ostrym dyżurze przez lekarza spoza sieci lub jeśli twój główny lekarz skierował cię do lekarza, który nie wiedział, że jest spoza sieci, prawo Nowego Jorku chroni cię. Skontaktuj się ze swoim ubezpieczycielem.

 

Jeśli potrzebujesz pomocy, skontaktuj się z nami:

Infolinia Biura Opieki Zdrowotnej: 1-800-428-9071 lub formularz skargi online w sprawie opieki zdrowotnej