Niespodziewane rozliczenia medyczne
Opieka zdrowotna i ubezpieczenia
Poznaj swoje prawa wobec zaskakujących rachunków medycznych: ustawa o braku niespodzianek
"Niespodziewane rachunki medyczne" to rachunki zawierające wyższe opłaty, które plany ubezpieczeń zdrowotnych mogą pobierać, gdy usługi są świadczone przez dostawców spoza sieci, a nie w sieci, którzy zgodzili się na ceny wynegocjowane przez ubezpieczyciela.
Nowy Jork zawsze był liderem w ochronie konsumentów przed zaskakującymi rachunkami medycznymi. Ochrona ta rozpoczęła się od przełomowego przejścia pierwszego w kraju prawa dotyczącego rachunków medycznych z zaskoczenia, będącego częścią nowojorskiej ustawy o usługach finansowych.
Teraz nowojorczycy mają jeszcze więcej zabezpieczeń przed zaskakującymi rachunkami medycznymi w ramach federalnej ustawy No Surprises Act, która weszła w życie 1 stycznia 2022 roku.
Zgodnie z nowym prawem, dostawcy usług zdrowotnych oraz niektóre placówki nie mogą wystawiać pacjentom rachunków na kwotę wyższą niż ich współpłatność, współubezpieczenie lub udział własny w przypadku niektórych rachunków niespodzianek - to znaczy, gdy pacjenci niespodziewanie otrzymują opiekę od szpitali, lekarzy lub innych dostawców spoza sieci, których nie wybrali, w określonych okolicznościach. Plany zdrowotne są również wymagane pokrycie tych rodzajów roszczeń poza siecią i zastosować tylko te same w sieci podziału kosztów .
Jeśli konsumenci otrzymają rachunek za te usługi, mają prawo zakwestionować te opłaty.
Podmioty świadczące usługi opieki zdrowotnej i placówki muszą informować konsumentów o ich prawach wynikających z nowego prawa, umieszczając jednostronicową informację o ujawnieniu informacji na terenie placówki oraz na swojej publicznej stronie internetowej. Świadczeniodawcy muszą również powiadomić konsumenta o tym fakcie w przypadku ubiegania się o płatność, czy to od konsumenta, czy od jego planu zdrowotnego. Plany zdrowotne są również zobowiązane do zapewnienia konsumentom zawiadomienia o ujawnieniu informacji z każdym wyjaśnieniem świadczeń (EOB), które zawiera roszczenie o niespodziewane rachunki medyczne.
Najczęściej zadawane pytania
Niespodziewany rachunek medyczny to zazwyczaj rachunek za usługi medyczne poza siecią, z których nie zdawałeś sobie sprawy.
Wiele planów zdrowotnych pokrywa swoim członkom zarówno opiekę medyczną w sieci, jak i poza nią, ale po różnych kosztach. Zazwyczaj można zaoszczędzić pieniądze odwiedzając placówki i dostawców usług medycznych, którzy są w sieci planu zdrowotnego.
Jednak nawet jeśli starasz się pozostać w obrębie sieci twojego planu, możesz czasem nieświadomie otrzymać opiekę od dostawcy usług medycznych spoza sieci. Na przykład, podczas pobytu w szpitalu objętym siecią, możesz otrzymać opiekę od nieuczestniczącego dostawcy, takiego jak anestezjolog. W przeszłości dostawca spoza sieci mógł wystawić rachunek na różnicę pomiędzy naliczoną opłatą a kwotą zapłaconą przez plan zdrowotny. Teraz nie będziesz już obciążany wyższymi kwotami za niektóre niespodziewane rachunki
Nowe prawo dotyczy następujących rodzajów zaskakujących rachunków:
- Usługi ratunkowe świadczone w izbach przyjęć i wolnostojących oddziałach ratunkowych: Opieka w nagłych wypadkach obejmuje leczenie poszukiwane przez pacjentów, którzy uważają, że doświadczają medycznego stanu nagłego lub aktywnego porodu.
- Usługi niezwiązane z nagłymi wypadkami świadczone w placówkach należących do sieci: Jeśli otrzymujesz opiekę od dostawcy usług medycznych spoza sieci w szpitalu należącym do sieci, szpitalnym oddziale ambulatoryjnym lub centrum chirurgii ambulatoryjnej, usługi te są objęte nowym prawem.
- Usługi pogotowia lotniczego (ale nie naziemnego, chociaż prawo Nowego Jorku zapewnia pewne zabezpieczenia przed rachunkami za usługi pogotowia naziemnego): Są one objęte ustawą No Surprises Act.
Placówki i dostawcy usług medycznych nie mogą wystawiać rachunków na kwotę wyższą niż współpłatność, współubezpieczenie lub udział własny w sieci.
Masz prawo do odwołania. Możesz odwołać się od decyzji do swojego planu zdrowotnego. Jeśli plan podtrzyma swoją decyzję, możesz odwołać się do niezależnego, zewnętrznego recenzenta. Po pierwsze, należy zapoznać się z zawiadomieniem, które świadczeniodawcy i plany są zobowiązani przekazać, co powinno podsumować rodzaje usług, które są objęte prawem.
W pewnych okolicznościach, które nie są nagłe, tak. Ale nigdy nie jesteś zobowiązany do rezygnacji ze swoich zabezpieczeń i nie jesteś zobowiązany do uzyskania opieki poza siecią. Zawsze możesz wybrać dostawcę lub placówkę z sieci twojego planu.
Nigdy nie możesz być poproszony o zrzeczenie się ochrony przed niespodziewanymi rachunkami za leczenie w nagłych wypadkach.
Możesz zostać poproszony o pisemną zgodę na leczenie u dostawcy usług medycznych spoza sieci. Prośba musi być złożona na piśmie, na formularzu, który informuje, że jeśli się zgodzisz, możesz otrzymać rachunek na pełne opłaty lub będziesz musiał zapłacić kwoty udziału w kosztach poza siecią. Jeśli nie wyrazisz zgody, dostawca spoza sieci nie jest zobowiązany do leczenia Ciebie, ale możesz wybrać opiekę u dostawcy w sieci.
Jednakże, jeśli pacjent posiada w pełni ubezpieczony plan zdrowotny, może zostać poproszony o wyrażenie zgody na opiekę poza siecią tylko wtedy, gdy placówka lub dostawca poinformuje go o dostępności uczestniczącego w programie dostawcy usług zdrowotnych co najmniej 72 godziny przed świadczeniem usługi. Nie można prosić o zgodę bliżej daty i godziny zabiegu.
Jeśli masz plan samofinansujący się - zazwyczaj jest to plan sponsorowany przez pracodawcę - wówczas świadczeniodawca lub placówka może w pewnych okolicznościach poprosić Cię o zgodę z krótszym wyprzedzeniem niż 72 godziny. W przypadku umówienia się na usługę z wyprzedzeniem mniejszym niż 72 godziny, usługodawca lub placówka nie może poprosić pacjenta o wyrażenie zgody później niż w dniu umówienia się na wizytę. W przypadku usług zaplanowanych na ten sam dzień, można poprosić o zgodę do trzech godzin przed usługą.
W przypadku odmowy zgody, pacjent otrzyma dostawcę w sieci, po kosztach w sieci. Nie zostaniesz obciążony kosztami usług poza siecią i nie ma żadnych kar (z wyjątkiem tego, że możesz nie dostać żądanego lekarza poza siecią).
Tak. Pacjent ma prawo zażądać w dobrej wierze oszacowania spodziewanych opłat za usługi niezwiązane z nagłymi wypadkami i otrzymać takie oszacowanie nie później niż w ciągu trzech dni roboczych od złożenia wniosku. Ponadto dostawcy usług zdrowotnych muszą przedstawić Ci kosztorys, nawet jeśli o niego nie poprosisz:
w ciągu jednego dnia roboczego po umówionym spotkaniu, które zostało zaplanowane z wyprzedzeniem co najmniej trzech dni roboczych
w ciągu trzech dni roboczych po wizycie, która została zaplanowana z wyprzedzeniem większym niż 10 dni roboczych.
Jeśli naliczona kwota jest o ponad $400 wyższa od szacunkowej, można zakwestionować rachunek, jeśli złoży się go w ciągu 120 dni od daty na rachunku.
Nie. Ale jeśli masz ubezpieczenie przez Medicare, Medicaid lub TRICARE, lub otrzymujesz opiekę przez Indian Health Services lub Veterans Health Administration, jesteś już zabezpieczony przed niespodziewanymi rachunkami medycznymi.
Tak. Otrzymujesz korzyści z wszystkich zabezpieczeń konsumenckich w ramach obu zestawów praw. Prawo federalne to tylko najbardziej podstawowy poziom (piętro) dostępnych dla Ciebie zabezpieczeń.
Jeśli uważasz, że zostałeś niewłaściwie obciążony niespodziewanym rachunkiem przez świadczeniodawcę opieki zdrowotnej lub że plan opieki zdrowotnej niewłaściwie oszacował udział w kosztach niespodziewanego rachunku, możesz złożyć skargę dotyczącą niespodziewanego rachunku medycznego do Biura Opieki Zdrowotnej online lub zadzwonić na infolinię prokuratora generalnego ds. opieki zdrowotnej pod numer 1-800-428-9071.